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Infertilité, PMA, FIV

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Questions / Réponses sur la PMA, la FIV et Infertilité.

En France, un couple sur six à recourt à la procréation médicalement assistée (PMA).

FAUX

« Cette statistique correspond en réalité au nombre de couples qui consultent un médecin pour des difficultés à concevoir naturellement un enfant. Mais au terme du bilan pratiqué pour comprendre la cause de leur infertilité, tous les couples ne se verront pas proposer d’emblée une AMP. Si la femme est jeune, que l’infertilité est de courte durée et qu’aucune cause d’infertilité n’a été décelée, il sera parfois conseillé de patienter quelques temps. Dans d’autres cas, un traitement adapté à la cause de l’infertilité sera proposé, tel, par exemple, un traitement médicamenteux visant à corriger des troubles de l’ovulation chez la femme. Pour les couples chez lesquels l’AMP sera envisagée, plusieurs techniques seront discutées : insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV) classique ou FIV avec micro-injection d’un spermatozoïde dans l’ovule, encore appelée ICSI (pour intra cytoplasmic sperm injection) »

Après 40 ans, il est difficile d'être enceinte, mais, avec les techniques de PMA, il n'y a plus de problème.

FAUX

« Certes, l’AMP est possible après 40 ans, et les statistiques montrent même que les femmes de 40 ans et plus représentent une proportion croissante des patientes bénéficiant d’une FIV ou d’une ICSI( selon le registre FIVNAT concernant la FIV en France, 17% des femmes en FIV classique et 11% des femmes e ICSI avaient, en 2002, 40 ans et plus).Mais il faut savoir que les chances de succès sont considérablement diminuées ! Ainsi, de façon schématique, les chances moyennes d’accouchement après une FIV, de l’ordre de 20 % avant 40 ans, ne sont plus que de 10 % après 40 ans et 6% à 42 ans (registre FIVNAT). Par conséquent, mieux vaut tenter d’avoir des enfants avant 40 ans que d’attendre en comptant sur les techniques d’AMP. »

Les techniques de PMA s'adressent uniquement aux couples pour lesquels il existe une infertilité féminine.

FAUX

« Les techniques d’AMP peuvent également aider dans les cas d’infertilité masculine ou lorsque les difficultés concernent à la fois l’homme et la femme. Avec l’avènement de l’ICSI, il est même devenu possible de traiter certaines infertilités masculines particulièrement sévères. Depuis 2002, plus d’une tentative de FIV sur deux pratiquée en France est réalisée en ICSI. »

Le FIV est possible s'il n'y a pas de spermatozoïdes dans le sperme.

VRAI

« L’absence de spermatozoïdes dans le sperme (azoospermie) peut être liée à un obstacle sur les voix génitales empêchant la sortie des spermatozoïdes fabriqués dans les testicules ou à une absence de fabrication de spermatozoïdes par les testicules. Dans le premier cas, on peut parfois intervenir chirurgicalement pour lever l’obstacle. Si l’intervention est impraticable ou ne réussit pas, il est possible de prélever le sperme en amont de l’obstacle et de l’utiliser pour pratiquer une ICSI. En l’absence de spermatozoïde , une insémination ou une FIV utilisant les spermatozoïdes d’un donneur peut également être tentée, si le couple en fait la demande auprès d’une banque de sperme (il faut compter un an pour obtenir des paillettes de sperme de donneurs).»

Lorsque l'infertilité reste inexpliquée, on ne peut pas recourir à la PMA.

FAUX

«Les infertilités qui restent inexpliquées après un bilan concernent environ 20% des couples ayant des difficultés à concevoir un enfant et peuvent être traitées par insémination artificielle ou FIV. En 2002, 20% des FIV classiques et 14% des ICSI ont ainsi été réalisées pour des infertilités sans cause décelable, avec un taux de succès identique à celui obtenu dans les autres situations (registre FIVNAT). En outre, dans le cas d’une infertilité inexpliquée, la FIV peut jouer un rôle diagnostic en plus de son rôle thérapeutique. Il arrive en effet que l’on découvre au cours de la procédure des anomalies passées jusque-là inaperçues (comme, par exemple, des spermatozoïdes non fécondants malgré un spermogramme apparemment normal, ou des ovules anormaux). »

Le choix d'une technique de PMA dépend de la cause de l'infertilité.

VRAI

« C’est la raison pour laquelle un bilan médical, concernant à la fois l’homme et la femme, Est systématiquement réalisé à la recherche d’une cause avant toute décision d’AMP. Au terme de ce bilan, le couple se verra orienter vers la solution la plus adaptée à sa situation, en tenant compte de l’âge de la femme. Schématiquement en cas de troubles de l’ovulation chez la femme, le premier traitement proposé sera souvent, non pas une AMP, mais une stimulation des ovaires à l’aide de médicaments. Si l’infertilité est liée à une anomalie des trompes, il s’agira plutôt d’une FIV. S’il existe un problème de glaire au niveau du col de l’utérus, on s’orientera plus volontiers vers une insémination artificielle. Enfin, en cas d’anomalie masculine, se discutera, en fonction de la sévérité des troubles, le recours à une insémination artificielle, à une FIV classique ou à une ICSI. »

Il faut toujours faire d'abord une insémination artificielle, puis une FIV, puis une ICSI.

FAUX

« L’insémination artificielle n’est pas systématiquement proposée avant une FIV. On peut éventuellement l’essayer avant une FIV dans certains cas inexpliqués, d’insuffisance spermatique peu sévère ou de problème de glaire au niveau du col de l’utérus. Dans d’autres types d’infertilité, la FIV, voire l’ICSI, sera souvent le premier traitement proposé. Il s’agit en particulier des infertilités liées à une anomalie des trompes (pour lesquelles une insémination artificielle est sans espoir puisqu’elle ne permet pas de court-circuiter les trompes) et les insuffisances spermatiques sévères, qui relèvent d’emblée de l’ICSI. »

La PMA nécessite toujours un traitement médicamenteux de la femme pour stimuler les ovaires.

VRAI

« En FIV classique ou en ICSI, la stimulation ovarienne est quasi systématique et constitue la première étape de la procédure. Le principal objectif est d’obtenir une dizaine d’ovules matures, prêts à être fécondés, afin d’optimiser les chances de succès. Lors d’une insémination artificielle, la stimulation ovarienne est beaucoup plus faible, le but étant d’obtenir deux ou trois follicules. La procédure est parfois réalisée en cycle spontané pour limiter le risque de grossesse multiple (en cas d’infertilité masculine), mais les taux de succès obtenus sont plus bas. »

Devant toute infertilité, la première étape consiste en un bilan chez la femme.

Vrai et Faux

L’étape qui précède la mise en œuvre d’une AMP consiste en un bilan chez la femme, mais aussi chez l’homme. On sait en effet aujourd’hui que, contrairement à une idée reçue, l’infertilité implique presque aussi souvent l’homme que la femme. Concrètement, le problème est exclusivement féminin dans 3 cas sur 10, exclusivement masculin dans 2 cas sur 10, et concerne à la fois l’homme et la femme dans 4 cas sur 10 (le reste concernant les infertilités pour lesquelles aucune cause n’est retrouvée). En pratique, le bilan comprend donc un interrogatoire approfondi et un examen clinique, suivis d’examens complémentaires concernant les deux partenaires (courbe de température été étude de la glaire du col utérin après un rapport sexuel chez la femme, spermogramme chez l’homme, prise de sang, etc).

Le bilan de l'infertilité qui précède la mise en oeuvre d'une PMA n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Faux

Ce bilan est pris en charge. Il arrive toutefois que soient prescris des actes « hors nomenclature » ou qu’il y ait des dépassements d’honoraires pour des actes médicaux, qui, eux, ne seront pas remboursés. Certaines assurances complémentaires et mutuelles peuvent alors parfois couvrir une partie des frais non remboursés par la sécurité sociale.

Avant une AMP, le couple doit réfléchir au minimum un mois avant d'accepter la technique proposé.

Vrai

Ce délai de réflexion, imposé par la loi, permet au couple d’apporté son consentement éclairé au traitement envisagé, après avoir en particulier été informé de ses inconvénients et ses possibilités d’échec et de réussite. En pratique, lors de l’entretien au cours duquel le médecin propose et explique l’AMP, il remet un livret d’information et un formulaire de consentement, en demandant au couple de rapporter, au moins un mois plus tard, le formulaire signé, accompagné d’une preuve de vie commune d’au moins deux ans si le couple n’est pas marié et de la photocopie du livret de famille.

En France l'AMP n'est autorisée que pour les couples mariés.

Faux La loi française prévoit la possibilité d’une AMP chez les couples non mariés, à condition qu’ils fournissent une preuve de vie commune d’au moins deux ans (certificat de concubinage). Elle précise en outre que le couple comprend un homme et une femme (l’AMP est donc impossible pour les couples homosexuels), et que ces deux membres doivent être vivants et en âge de procréer au moment de la mise en œuvre du traitement proposé. Il est vrai qu’un couple marié peut avoir recours immédiatement à l’AMP, tandis qu’un couple non marié doit fournir la preuve d’une vie commune depuis au moins deux ans.

Les traitements utilisés en AMP pour stimuler l'ovulation ne sont pas bien supportés.

Vrai et Faux

Impossible en effet, comme beaucoup d’autres traitements médicaux, de prétendre à l’absence totale d’effets indésirables. Des désagréments peuvent donc exister, mais il s’agit dans la grande majorité des cas de problèmes sans gravité, qui ne compromettent ni la santé de la femme ni la mise en œuvre de l’AMP. Ce peut être, par exemple, une pesanteur abdominale liée à une augmentation du volume des ovaires, des maux de tête, des bouffées de chaleur, ou bien encore une discrète prise de poids (0.5g à 1 kg en moyenne) ou un certain degré d’irritabilité. Exceptionnellement peuvent survenir des douleurs abdominales importantes en rapport avec une réponse trop intense des ovaires. En pratique, les médecins d’efforcent de réduire au maximum le risque en surveillant les ovaires stimulés par des dosages biologiques et des échographies et en adaptant les doses du traitement à la réponse de chaque femme. Le plus fatiguant dans le traitement est de se lever tôt pour aller faire les prises de sang et les échographies et de concilier contraintes médicales et professionnelles.

Les traitements administrés par piqûre lors d'une AMP nécessitent de faire appel à une infirmière.

Faux

Il faut également savoir que tout le traitement peut désormais être administré par vois sous cutanée, y compris l’injection qui déclenche l’ovulation. Il est tout à fait possible d’apprendre à réaliser soi-même les piqures plutôt que de dépendre d’une infirmière pour le traitement.

Il faut respecter un délai de 6 mois entre deux tentatives d’AMP.

Faux

Les inséminations artificielles peuvent être théoriquement à chaque cycle. La FIV classique et l’ICSI, plus contraignantes en terme de traitement hormonal, sont habituellement proposées de façon plus espacée. Il est habituel de laisser passer deux ou trois mois entre deux tentatives, ce qui revient à faire au maximum deux ou trois essais par an. S’il reste des embryons congelés à l’issue de la tentative, ils peuvent être repris très rapidement, voire dès le cycle suivant. Les délais entre les tentatives d’AMP dépendent également des données médicales concernant chaque couple et des conditions d’organisation des centres.

La loi limite le nombre de tentatives d'AMP.

Faux et vrai

Il existe un nombre limité d’essais systématiquement remboursés par la Sécurité Sociale (Journal officiel du 30 mars 2005). Ce nombre est de 6 pour les inséminations artificielles et de 4 pour les FIV et les ICSI pour l’obtention d’une grossesse, à condition que la femme soit âgée de moins de 43 ans. Pour la Sécurité Sociale, une tentative s’entend avec ponction et transfert. Les transferts d’embryons congelés ne comptent pas dans les 4 tentatives prises en charge. En insémination intra utérine, les meilleurs taux de grossesse s’observent dans les 3 ou 4 premiers cycles et il n’est pas recommandé d’aller au-delà de 6 cycles pris en charge. En FIV et en ICSI, le taux de succès chute également avec le rang de la tentative. C’est pourquoi la majorité des équipes ne recommandes pas (sauf exception, fausse couche, grossesse extra utérine…) d’aller au-delà de 4 tentatives prises en charge. Une éventuelle cinquième tentative peut se discuter au cas par cas avec l’équipe médicale.

Avec les techniques d'AMP, le taux de grossesses est proche de celui naturellement obtenu chez un couple fécond.

Presque vrai

A l’heure actuelle, selon les résultats du bilan de 2002 du registre Français FIVNAT, chaque tentative de FIV arrivée au stade de recueil des ovocytes offre une chance de débuter une grossesse de l’ordre de 22% en FIV et 24% en insémination artificielle. Un couple n’ayant, quant à lui, aucun problème de fécondité, à environ 25% de chance d’obtenir une grossesse au départ, les chances s’amenuisant avec la durée de l’infertilité. Les résultats de la FIV s’approchant donc de ceux obtenus naturellement. En insémination artificielle, technique plus légère, les taux de grossesse sont moins importants, de l’ordre de 9% par cycle. Mais attention, quelle que soit la technique dont on parle, il ne s’agit que d’une moyenne : tout reste affaire de cas particulier, et les couples ne sont pas égaux face à une tentative d’AMP. Certains ont plus de chances, d’autres moins, selon l’âge de la femme, son poids, sa réserve ovarienne et la qualité des spermatozoïdes.

Grâce aux techniques d'AMP, environ un couple infertile sur deux parvient à avoir un enfant.

Vrai et faux

Cette statistiques tient compte du fait que les couples font plusieurs tentatives et qu’il existe à chaque nouvelle tentative une nouvelle chance de grossesse, mais tout dépend de l’âge de la femme. En FIV, par exemple, il a ainsi été calculé que le taux d’accouchements de 15% après une tentative, passe à 40% après 4 tentatives. Ces pourcentages sont bien sûr des moyennes et les résultats peuvent varier en fonction de la situation individuelle de chaque couple.

La fécondation in vitro (FIV) ne permet pas de choisir le sexe de son enfant.

Vrai

La loi l’interdit. Il y a ainsi parmi les enfants issus d’une AMP la même proportion de filles et de garçons que dans la population des bébés tout-venant.

L'ICSI, à de meilleurs résultats de la FIV classique.

Faux

Certes, les résultats de l’ICSI sont un peu meilleurs que ceux de la FIV classique, mais ce n’est pas dû à la technique. Cela est lié au fait que l’ICSI concerne une population différente, dans laquelle les femmes sont en moyenne plus jeunes et n’ont, dans la plupart des cas, aucun problème personnel de fertilité. L’ICSI concerne en effet en priorité les couples dans lesquels existe un problème de fertilité masculine.

Le succès ou l’échec d’une FIV ne peut pas se prévoir.

Vrai

Certains facteurs de succès ou d’échec de la FIV, comme par exemple l’âge maternel ou le nombre d’ovocytes recueillis après stimulation des ovaires, sont aujourd’hui bien connus. On sait ainsi, par exemple, que chez une femme jeune ayant bien réagi à la stimulation, chez laquelle on aura recueilli un grand nombre d’ovocytes, les chances de succès seront plus importantes que chez la femme ayant la quarantaine et chez laquelle un seul ovocyte aura pu être mis en fécondation. Cela étant, rien n’est jamais complètement joué à l’avance et la part d’aléatoire reste importante, même dans les conditions médicales et techniques de réalisation optimales. L’échec peut ainsi survenir à n’importe qu’elle étape de la FIV (au moment de la stimulation, de la ponction des ovaires, de la mise en fécondation ou du transfert des embryons) sans que l’on puisse toujours l’expliquer. La FIV reste une loterie.

Le succès de la FIV diminue avec l'âge de la femme.

Vrai

L’âge de la femme est l’un des facteurs qui influence le plus lourdement le succès des FIV. Concrètement, le taux de succès, relativement stables jusqu’à 30ans, commencent à diminuer de 30 à 37 ans et chutent au-delà de façon très importante. ON estime ainsi que les chances d’accouchement après 4 tentatives de FIV, qui peuvent atteindre près de 50% avant 30ans, ne sont plus que de 30% à 40 ans et de 20% à 42ans. L’influence néfaste de l’âge sur le succès des FIV est avant tout liée à une réponse ovarienne plus faible à la stimulation de l’ovulation, avec une diminution de la qualité des oocytes obtenus et à une augmentation du nombre de fausses couches en début de grossesse.

Le tabagisme diminue les chances de succès des FIV.

Vrai

Cela a été constaté dans les études aussi bien en cas de tabagisme chez la mère qu’en cas de tabagisme chez le père. Chez la femme, le tabagisme peut être responsable d’une altération du fonctionnement des ovaires ou de la qualité de la muqueuse utérine. Cela peut entrainer une moindre sensibilité à la stimulation ovarienne et une plus grande difficulté d’implantation utérine des embryons transférés. Chez l’homme, le tabagisme a un effet néfaste sur la qualité et la quantité des spermatozoïdes et fait donc également courir le risque d’une réduction des chances de succès au cours des FIV.

Le succès d'une FIV dépend de la cause de l'infertilité.

Faux

La cause de l'infertilité n'a globalement que peu d'influence sur les résultats d'une FIV.

Le taux de succès d'une FIV est moins important quand c'est la femme qui souffre d'un problème que quand c'est l'homme.

Vrai

La FIV comporte en réalité deux méthodes, la FIV classique et la fécondation assistée ou ICSI. La FIV classique s'adresse préférentiellement à des infertilités d’origine féminine et aux infertilités masculines peu sévères, tandis que l'ICSI est avant tout le traitement des infertilités masculines sévères. Les résultats de l'ICSI semblent légèrement meilleurs que ceux de la FIV, mais, en réalité, les deux populations sont différentes. Les études qui ont comparé FIV et ICSI en cas de stérilité tubaire n'ont pas montré de supériorité de l'ICSI.

Une FIV réussit rarement en cas d'endométriose.

Faux

L'endométriose est une maladie d'origine inconnue, caractérisée par la présence de fragments de muqueuse utérine ailleurs qu'à leur place normal (sur les ovaires, les trompes ou le péritoine). Lorsqu'elle entraîne une infertilité, la FIV peut être proposée d'emblée, ou bien après une tentative de traitement chirurgical ou de traitement par insémination artificielle. Après une FIV pour endométriose, les taux de grossesses sont identiques à ceux obtenus dans les autres causes d'infertilité.

Le taux de succès en FIV est plus important s'il y a déjà eu un succès auparavant.

Vrai

Lorsqu’une femme a obtenu une grossesses en FIV, ses chances de succès sont beaucoup plus élevées en cas de nouvelle tentative que pour une autre femme. Il en est de même si elle a déjà eu auparavant une ou plusieurs grossesses spontanées. Cela étant, il reste impossible de prévoir quel sera le nombre de tentatives nécessaire à la réussite de la deuxième FIV. Certains couples ayant eu un premier enfant dès le premier essai devront attendre quatre nouvelles tentatives pour avoir le deuxième, et inversement.

Plus l'infertilité est ancienne, moins les chances de succès d'une FIV sont importantes.

Presque Vrai

Tout dépend en effet de l'âge de la femme au moment de la réalisation de la FIV. A conditions égales par ailleurs, les chances de succès seront considérablement moins importantes autour de la quarantaine qu'autour de la trentaine. On sait de plus, que, indépendamment de l'âge, certaines situations comportant une longue période d'infertilité féminine s'accompagnent d'une moindre probabilité d'implantation dans l'utérus des embryons transférés.

Lors d'une FIV, le fait que le père soit âgé diminue les chances de succès.

Pas tout à fait Vrai

L'influence de l'âge du père sur le taux de succès des FIV est une question encore mal explorée. D'après les statistiques actuellement disponibles, il semble que le taux de succès soient discrètement diminués en FIV classique lorsque, à âge égal pour la mère, l'âge paternel augmente. L'âge paternel a probablement un effet négligeable, notamment par comparaison à l'âge de la mère, sur les résultats de la FIV ou de l'ICSI. En revanche, en fécondation naturelle, il est désormais démontré que l'âge altère le sperme.







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