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Infertilité, PMA, FIV

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Examens à pratiquer devant un couple infertile

Examens chez la Femme

  • Bilan clinique : âge, antécédents gynécologiques, examen clinique complet
  • En première intention :
    • » Courbe de température pendant trois mois : rechercher si les cycles sont ovulatoires
    • » Bilan hormonal : FSH, LH, œstradiolémie ; parfois bilan thyroïdien et prolactinémie
    • » Echographie pelvienne
    • » Hystérosalpingographie
    • » Test post-coïtal (= test de Hühner)
    • » Prélèvements vaginaux à la recherche d'une infection latente (Chlamydiae, Mycoplasme...)
Ces examens doivent être orientés par la clinique ; d'autres peuvent venir compléter le bilan.
  • En deuxième intention, selon les résultats des examens précédemment réalisés :
    • » Hystéroscopie diagnostique
    • » Cœlioscopie diagnostique
    • » autres, selon l'orientation

Examens chez Homme

  • Bilan clinique : âge, profession (exposition aux toxiques), addictions (tabac, alcool, drogues), antécédents (ectopie testiculaire), examen clinique complet
  • En première intention :
    • » Spermocytogramme, +/- spermoculture
    • » Test post-coïtal, spermogramme,
  • En deuxième intention :
    • » Bilan hormonal
    • » Caryotype
    • » autres, selon l'orientation

Le spermogramme

C'est l'examen le plus facile et le plus simple à faire. Une autre technique de prélèvement est utilisé dans le test de Hünher, ou test post-coïtal. Dans les 24 heures suivants un rapport sexuel, un échantillon de glaire est prélevé chez la partenaire et examiné au microscope pour déterminer la présence de spermatozoïdes.

Dans le cas où le test donne comme résultat un sperme de mauvaise qualité, il faut en déduire que l'homme est vraisemblablement la personne du couple qui est hypo-fertile. Cependant, les examens devront être menés au niveau de sa partenaire pour déterminer si elle ne souffre pas elle aussi d'hypo-fertilité.

Lecture du spermogramme

Le spermogramme représente l'examen de première intention à réaliser chez l'homme en cas d'hypofertilité du couple. C’est un examen visant à analyser les spermatozoïdes.

Dans la plupart des cas, le sperme est recueilli par masturbation (de préférence au laboratoire) dans un récipient stérile. Une période d’abstinence de 2 à 5 jours est recommandée.

L’abstinence augmente effectivement le nombre de spermatozoïdes dans l’éjaculat, mais elle enrichit surtout le sperme en vieux spermatozoïdes beaucoup moins fécondants voire pas fécondant du tout et moins mobiles. D’un point de vue physiologique, ce n’est donc pas une bonne idée que de vouloir réserver les spermatozoïdes pour le « bon jour », sauf dans le cas particulier des rapports programmés avec déclenchement de l’ovulation et insuffisance spermatique, où une abstinence de 3 jours maximum est acceptable. Ces deux à trois jours sont aussi recommandés pour les inséminations ou la FIV

Il convient de se laver les mains soigneusement et de réaliser une toilette intime avant le recueil. Certains laboratoires permettent de réaliser le recueil chez soi et de leur apporter le prélèvement ensuite. Il convient de bien respecter leurs instructions (notamment en termes de délai) afin de ne pas fausser le test.

En règle général, le prélèvement doit être gardé au chaud (à 37°c) et apporté au laboratoire dans un délai de 30 minutes.

En cas d’azoospermie, une intervention est nécessaire pour recueillir le sperme au niveau des canaux déférents, de l'épididyme ou des testicules. (en savoir plus: Techniques de recueil des spermatozoïdes en cas d'azoospermie)

Différents paramètres vont alors être étudiés:

  • La viscosité:
  • Le sperme doit se liquéfier en moins de 30 minutes à 37°c
  • Le volume:
  • Le volume de l'éjaculat doit normalement être compris entre 2 et 6 ml. Un volume trop faible ou trop élevé témoigne d’un dysfonctionnement de la prostate et des vésicules séminales, et compte tenu de l’interaction entre le plasma séminal et les spermatozoïdes on peut facilement imaginer un effet délétère sur la mobilité et sur le pouvoir fécondant.

    On parle d’aspermie en absence d'éjaculat, voire en cas de volume inférieur à 0,5 ml. C'est souvent la conséquence d’une éjaculation rétrograde ou d’une anéjaculation (absence d'éjaculation).

    On parle d'hypospermie pour un volume inférieur à 2 ml. Elle peut être la résultante d’un problème technique de recueil du sperme, d’un déficit de sécrétion par les glandes (prostate, vésicules séminales), d’une éjaculation rétrograde, ou d'un trouble de l'éjaculation.

    Un volume inférieur à 1.5 ml est en lui-même source de problème, essentiellement à cause d’un mauvais contact glaire/ sperme. D’autre part, le sperme possède un pouvoir tampon, c'est à dire qu’il a pour rôle de neutraliser l’acidité vaginale (pH3). Les petits volumes auraient en plus un pouvoir tampon diminué qui participerait également à l’infertilité.

    L’hyperspermie est caractérisée par un volume total de l'éjaculat supérieur à 6 ml. Une augmentation du volume de l'éjaculat doit faire rechercher une infection des glandes annexes (vésicule séminale et prostate). Elle peut être due aussi à une abstinence trop longue. Au-delà de 6 ml, le volume peut aussi jouer un rôle dans l’infertilité, par dilution des spermatozoïdes, et évacuation trop rapide du sperme lors de la relation sexuelle, débordement vaginal.

  • Le pH: (ou degré d'acidité du sperme)
  • Il est généralement compris entre 7,2 et 8 et dépend de la sécrétion des glandes annexes. Un résultat anormal provient généralement d'une atteinte au niveau de ces glandes. (en savoir plus: Anomalies de pH du sperme)

  • La numération des spermatozoïdes:
  • Le nombre de spermatozoïdes, est normalement de 20 à 200 millions par millilitre et supérieur à 40 millions par éjaculat.

    On parle d'oligospermie lorsque la quantité est inférieure à 20 millions/ml. Elle est qualifié de sévère si les spermatozoïdes sont inférieurs à 5 millions par mL. La fécondité naturelle n' est pas diminuée tant qu' il y a au moins 5 millions de spermatozoïdes de forme normale, bien mobiles par millilitre de sperme.

    On parle de polyspermie lorsque la concentration dépasse 200 millions/ml.

    On parle d'azoospermie lorsqu'aucun spermatozoïde n'est retrouvé dans 3 spermogrammes consécutifs réalisés à 3 mois d'intervalle. (en savoir plus: La cryptospermie ou azoospermie incomplète)

  • La présence de cellules germinales:
  • Les cellules germinales sont les cellules de base qui évoluent vers le spermatozoïde après une transformation complexe. Le pourcentage de ces cellules dans le sperme ne doit pas dépasser 10%. Un taux supérieur doit faire penser à un trouble de la synthèse des spermatozoïdes. (voir: la spermatogénèse)

  • Le taux de globules blancs:
  • Le taux de globules blancs (leucocytes) dans le sperme doit être inférieur à 1 million par mL. C’est un marqueur de l’existence d’une infection (leucospermie). Il est reconnu que la leucospermie a un effet néfaste sur la fécondance des spermatozoïdes.

  • Les agglutinats:
  • La présence de spermatozoïdes agglutinés dans le sperme doit faire rechercher des anticorps anti-spermatozoïdes.

  • La proportion de spermatozoïdes vivants: (la vitalité)
  • Elle doit être de 75% minimum. Si aucun spermatozoïde n’est vivant, on parle de nécrospermie. Elle peut être due à une infection ou un problème oxydatif.

  • La mobilité:
    • La mobilité des spermatozoïdes s'observe à différents temps :
      • » 1 heure après le recueil: 50% minimum de spermatozoïdes doivent être mobiles.
      • » 3 heures après le recueil, 30% minimum de spermatozoïdes doivent être mobiles
      On parle d'asthénozoospermie lorsque moins de 50% des spermatozoïdes sont mobiles 1 heure après le recueil (asthénozoospermie primaire) et lorsque moins de 30% des spermatozoïdes sont mobiles 3 heures après le recueil (asthénozoospermie secondaire). (en savoir plus: Classification de la mobilité des spermatozoïdes)
    • La mobilité diminuée (asthénie) peut avoir trois origines :
      • » une malformation au niveau du flagelle (non corrigeable) et ceci est interprétable à partir de la description des anomalies (spermocytogramme): flagelles enroulés, angulation, pièce intermédiaire grêle etc. ou visible uniquement en microscopie électronique (après un grossissement de 1 million de fois ; on parle alors d’anomalies ultra structurales - pathologie rare)
      • » la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dirigés et fixés sur le flagelle ce qui modifie l’amplitude du battement flagellaire et donc sa progressivité
      • » la mauvaise qualité du plasma séminal (spermatozoïde bien constitué, pas d’anticorps). Le fait de placer les spermatozoïdes dans un milieu synthétique riche et approprié permet alors de booster la mobilité, d’augmenter le pourcentage de bonne mobilité et d’utiliser l’insémination intra utérine plutôt que la FIV.
  • Le pourcentage de formes normales:
  • Le pourcentage de spermatozoïdes de forme normale doit être au moins de 30%. On parle de tératospermie pour une valeur inférieure. (en savoir plus:Types d'anomalies morphologiques du spermatozoïde) En dessous de 12% de formes typiques, la seule alternative est la FIV avec micro injection (FIV ICSI).

Il a été prouvé qu'il existait, dans des conditions parfaitement normales, des fluctuations importantes des différents paramètres du sperme. Ceci résulte des conditions de prélèvement, du délai d'abstinence et de l'imprécision de certaines mesures. Toute interprétation est donc difficile sur une seule mesure.

Un spermogramme déficient devra donc être renouvelé au minimum 3 mois plus tard (car la durée de la spermatogénèse et du transport des spermatozoïdes dans les différents canaux est estimée à 3 mois) pour confirmer ou infirmer le résultat. Avec un spermogramme déficient, on peut s’orienter vers un urologue ou un endocrinologue.

Selon les résultats, le médecin peut prescrire :

  • des dosages sanguins
  • une échographie testiculaire
  • une biopsie

Anomalies de pH du sperme

Un pH supérieur à 8 (sperme plus basique) est observé dans les insuffisances ou infections prostatiques (la prostate ayant une sécrétion acide). Un pH inférieur à 7 (sperme plus acide) orientera vers une atteinte des vésicule séminales (qui ont une sécrétion basique).

Classification de la mobilité des spermatozoïdes

Les mouvements des speramtozoïdes peuvent être classés en différentes catégories: - classe a: rapides et progressifs - classe b: lents ou faiblements progressifs - classe c: mobiles, mais non progressifs - classe d: immobiles

Types d'anomalies morphologiques du spermatozoïde

On classe les anomalies selon la partie atteinte du spermatozoïde :

  • les anomalies de la tête : spermatozoïdes microcéphales, macrocéphales, à tête allongée, à tête irrégulière
  • l’anomalie de la pièce intermédiare : elle est causée par la présence de restes cytoplasmiques
  • les anomalies du flagelle : spermatozoïdes à flagelle angulé ou à à flagelle enroulé
  • les formes doubles

L’absence d' acrosome ne permet pas la pénétration des spermatozoïdes dans l’ovule ni par les voies naturelles (IAC), ni en FIV classique. C’est la FIV ICSI qui est la solution dans ce cas. Devant une absence d’acrosome, il faut penser à une cause génétique qui est recherchée par un caryotype. Si c’est le cas, après avis du conseil de génétique (fonctionnement en France) et après information du couple (car il y a risque de transmission de l’anomalie à la descendance masculine) la décision de réaliser une FIV ICSI ou non est prise. Les anomalies portant essentiellement sur la tête (surtout tête allongée et amincie) doivent faire rechercher la présence d’un varicocèle. Cette varice sur les testicules est délétère pour les spermatozoïdes, et curable par une petite intervention chirurgicale (augmentation conséquente de la mobilité).







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